全ての記入項目を正確に記入するようにしてください。
適切に記載していない場合には、メール返信出来かねますのでご了承ください。
 
 
■カウンセリングフォーム
 
お名前 姓： 名：
メールアドレス
※注意： 携帯電話のメールアドレスは間違いが大変多く、当社より返信できないケースが増えています。できる限りパソコンメールのアドレスを記載してください。携帯電話のメールアドレスへの返信を希望される方でも、以下の予備メールアドレスにパソコンのメールアドレスを記入してください。
メールアドレス（確認用） ※同じメールアドレスを記入してください
予備メールアドレス ※他のメールアドレスを持っている方はご記入ください
郵便番号
住所
電話番号
生年月日 年 月 日
性別 男性　 女性
希望するビザの種類
希望する留学都市
＊（複数選択可能）
留学の開始時期 年 月頃
問い合わせ内容
＊（全角2000文字まで）
オーストラリア留学ドットコムをどこで知りましたか!?

知人・お友達からのご紹介の方は、紹介者の名前をご記入ください。

 
■海外旅行傷害保険の無料資料送付

※AIU保険のご協力により、海外旅行傷害保険の資料を無料でお送りします。
※資料請求の方に海外留学を快適に過ごすためのガイドブック『TRAVELER'S DOCTOR』を無料贈呈致します。
資料請求希望 はい　 いいえ
 
 
　
 
Hotmail
Yahoo! メール

お客様が使用されているメール（HotmailやYahooなど）の多くには、迷惑メールやゴミ箱に自動的に振り分ける機能が付いている場合が多くあります。弊社担当スタッフがメール返信していても、お客様の方で 2 日以上経過してもメールが届かない場合、迷惑メールフォルダーをご確認ください。

2 日以上経過してメールが届かない場合は、迷惑メールやごみ箱を点検し、それでもメールが届いてない場合には、お手数をお掛けしますが、再度お問い合わせください。
 
     
  ホームに戻る