全ての記入項目を正確に記入するようにしてください。
適切に記載していない場合には、メール返信出来かねますのでご了承ください。
 
 
■学校申込み内容
 
学校名
キャンパスロケーション ※希望キャンパス（都市名）ご記入ください
コース名
※コース名は、通常は「一般英語コース」になるのが一般的です。それ以外のコース希望の場合には、コース名称を記入してください。
コースタイプ フルタイム　 パートタイム　 その他（短期コース、専門学校など）
※学生ビザでお申し込みの方は、必ずフルタイムでのお申し込みになります。専門学校入学希望の方は、学校によって入学に必要な英語力証明が必要になります。
コース申込み期間

週間

※例：3ヶ月 = 12週間、4ヶ月 = 17週間、6ヶ月 = 30週間、9ヶ月 = 40週、12ヶ月 = 52週間

コース開始希望日 年 月 日
進学希望の有無 はい　 いいえ
学校名：　
※「はい」の方は進学希望学校名（コース名）を記入してください
 
■お客様情報
 
お名前（漢字表記） 姓： 名：
お名前（英語表記） 姓(Family Name)： 名（Given Name）：
性別 男性　 女性
生年月日 年 月 日
郵便番号
住所
住所（フリガナ）
電話番号
メールアドレス
メールアドレス確認 ※同じメールアドレスを記入してください
予備メールアドレス ※他のメールアドレスを持っている方はご記入ください
パスポート番号
ビザの種類
現在の職業
 
■オプション申込み希望
 
宿泊施設手配の希望 はい　 いいえ
空港送迎（片道）の希望 はい　 いいえ

宿泊施手配を希望する方のみ下記の情報をご記入ください。
宿泊施設手配を希望されない方は、一番下の内容確認画面を押してください。
宿泊施設の種類選択 学校手配ホームステイ
オーストラリア留学ドットコム手配ホームステイ
ユースホステル・ロッジ・バックパッカー　※学校側で手配している場合のみ選択可能
学校寮 ※学校側で寮を完備している場合のみ選択可能
滞在希望期間 週間
滞在開始日 年 月 日

オーストラリア留学ドットコム手配ホームステイを希望される方は、別の申込みフォームがあります。
下記の質問項目を飛ばして、内容確認画面を押してください。
 
■学校手配ホームステイを希望される方
 
部屋タイプ シングル　 相部屋　※学校側で相部屋を用意している場合は手配可能
食事の有無 はい　 いいえ　※食事は平日は朝版、土日祝日は朝昼晩を含みます
喫煙の有無 はい　 いいえ
アレルギーの有無 はい　 いいえ
ペットはいても大丈夫ですか!? はい　 いいえ　※特に問題ない限り「はい」にチェックを入れてください
子供はいても大丈夫ですか!? はい　 いいえ　※特に問題ない限り「はい」にチェックを入れてください
趣味
その他リクエスト
＊（全角2000文字まで）
 
■海外旅行傷害保険の無料資料送付

※AIU保険のご協力により、海外旅行傷害保険の資料を無料でお送りします。
※資料請求の方に海外留学を快適に過ごすためのガイドブック『TRAVELER'S DOCTOR』を無料贈呈致します。
資料請求希望 はい　 いいえ
 

申込み規約に同意の上内容確認ページにお進みください。
 
 
ご質問がある場合には、コチラからお問合せください。
 
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お客様が使用されているメール（HotmailやYahooなど）の多くには、迷惑メールやゴミ箱に自動的に振り分ける機能が付いている場合が多くあります。弊社担当スタッフがメール返信していても、お客様の方で 2 日以上経過してもメールが届かない場合、迷惑メールフォルダーをご確認ください。

2 日以上経過してメールが届かない場合は、迷惑メールやごみ箱を点検し、それでもメールが届いてない場合には、お手数をお掛けしますが、再度お問い合わせください。
 
     
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